Sundhedsvæsenet uddrager læring og erfaring af utilsigtede hændelser

”Sundhedsvæsenet arbejder aktivt med opfølgning på utilsigtede hændelser og dermed forebyggelse af fejl i det daglige kliniske arbejde,” fortæller Naalakkersuisoq for
Sundhed Agathe Fontain.

Måden man i sundhedsvæsnet bruger den interne registrering er, at man lokalt har
arbejdsgrupper, som behandler hver enkelt hændelse og følger op på, hvilke foranstaltninger og initiativer der skal igangsættes for at undgå en lignende hændelse.

Cheflæge Anne Marie Ulrik udtaler: ”Vi har ikke en national database, hvor antallet af de samlede hændelser er registreret, som man fx har i Danmark, men man arbejder med hver enkelt hændelse på lokalt plan for at sikre at hændelserne ikke gentager sig, hvilket må siges at være hovedmålet med det erfaringsmæssige - og forebyggende arbejde,” forklarer hun.
Utilsigtede hændelser skyldes ikke en personlig fejl, men er forårsagede af uhensigtsmæssigheder i den organisatoriske kontekst. Det kan f.eks. betyde, at man er fordi man bliver forstyrret i sit arbejde, kan hælde forkert medicin op til en enkelt patient, men opdager det, inden patienten får den forkerte medicin. Eller man kører den forkerte patient til undersøgelse, fordi man ikke har spurgt om navn og fødselsdag på den rigtige måde, men opdager det, når undersøgelsen skal påbegyndes.

I begge tilfælde følges der op af den lokale ledelse, hvor hændelsen bliver indberettet. Der nedsættes en arbejdsgruppe, hændelsen vurderes og i den udstrækning, at det er nødvendigt, sker der en tilpasning af organisationen lokalt. Fx kan der strammes op på procedurer eller indføres nye tiltag i arbejdsgangene.

Fremadrettet
Med den nye strategi for 2018 vil arbejdet med patientsikkerhed og herunder sikring af en udbredelse af lokal læring til hele organisationen blive et af fokusområderne.
”På den måde får vi mulighed for på landsplan at skabe det overordnede billede, hvilket vil supplere den nuværende håndtering af utilsigtede hændelser godt,” udtaler
Agathe Fontain.

Fakta:
Hvad er en utilsigtet hændelse?
En hændelse som ikke skyldes patientens sygdom, men hvor sundhedspersonalet i forbindelse med behandling og pleje utilsigtet foretager en handling der kan skade eller kunne have skadet patienten. Med utilsigtet menes at hændelsen ikke er tilstræbt.

For yderligere information vedr. denne pressemeddelelse kontakt: Mamn@peqqik.gl